Manejo avanzado de vía aérea

Maniobras

Coloque al paciente en decúbito supino con alineación con control cervical.

Valoración inicial: ABC
- Realice apertura de la vía aérea, considerando la posible lesión cervical y retire las prótesis dentales sueltas.
- Si sospecha obstrucción por cuerpo extraño, actúe según procedimiento al respecto.
- Realice limpieza y /o aspiración de cavidad oral.
- Coloque cánula orofaríngea adecuada al paciente.
Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2
Valore el aislamiento de vía aérea según las siguientes indicaciones:
- Criterios respiratorios
  - FR < 10 rpm ó > 40 rpm.
  - SatO2 < 90% con O2 o SatO2 < 85%
  - Gran trabajo respiratorio
- Criterios gasométricos:
  - Hipercapnia que condiciona pH < 7,2
  - pH < 7,3 con fatiga del paciente o morbilidad asociada.
  - Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO2< 60 mmHg con FiO2 de 50 %).
- Inestabilidad hemodinámica.
  - Situación de shock grado III - IV.
- Inestabilidad neurológica
  - GCS ≤ 9 o motor menor de 5
  - Deterioro progresivo de la conciencia (disminución en más de un punto en GCS).
- Quemados
  - SCQ > 50%
  - Signos de quemadura inhalatoria (ver procedimiento: 'paciente quemado').
- Intoxicados
  - Lavado gástrico en pacientes comatosos.
  - Abrasión orofaríngea por cáusticos.
- Dosis grandes de analgesia y sedación profunda, necesaria para el manejo del paciente.
Valore si el paciente lleva horas de ayuno suficientes para que se haya producido el vaciado gástrico:
- Sólidos, leche: 6-8 horas
- Leche materna: 4 horas
- Líquidos claros (zumos, agua): 2 horas
Valore la existencia de situaciones que retrasan el vaciado gástrico y prolongan estos tiempos como la alteración del sistema autónomo en la diabetes, embarazo, obstrucciones intestinales, etc). En pacientes con "estómago lleno" evite en lo posible ventilar con presión positiva y realice secuencia de intubación rápida.
Si fuera posible, realice exploración física orientada a valorar una posible intubación y/o ventilación difícil y en caso afirmativo, actúe conforme al procedimiento Manejo de la vía aérea difícil. Ver anexo: Evaluación de la vía aérea
Curse preaviso hospitalario indicando los datos y estado del paciente, según procedimiento correspondiente.

Secuencia de intubación rápida(SIR)

Preoxigene con mascarilla facial (incluso en apnea).

Apoye la ventilación si fuera necesario:
- Ventile con balón de reanimación conectado a reservorio con O2 (oxigenoterapia a alto flujo con 10-12 l/min) si el paciente está en apnea.
- Evite la ventilación si el paciente respira espontáneamente y mantiene SatO2 > 90 %.

Premedique (no en PCR)

Valore el uso de Atropina iv en frecuencias bajas a dosis de 0,5 mg. Sede y relaje utilizando una de estas dos “Secuencias de intubación rápida”: A)

Midazolam iv a dosis de 0,2 - 0,3 mg/kg (hasta 0,6 mg/kg en casos resistentes)

Rocuronio iv, primera dosis: 1 a 1,5 mg/kg (7 a 10 ml para 70 kg)
- Tiempo de inicio de acción: 60 sg.
- Duración del efecto clínico: 30-60 min.
- Evitar esta secuencia en pacientes inestables.

Etomidato iv a dosis de 0,2 - 0,4 mg/kg. Potencia el efecto del bloqueo neuromuscular. +
Succinilcolina Cloruro iv a dosis de 1 mg/kg.
- Tiempo de inicio de acción: 45-60 sg.
- Duración del efecto clínico: 5-10 min.
- Evitar esta secuencia en pacientes quemados, enfermedades neuromusculares, sind. de aplastamiento, fracaso renal e hiperpotasemias.

Medicación de mantenimiento:

Midazolam iv en bolos de 0,05 - 0,3 mg/kg cada 5 min o en perfusión iv a dosis de 0,25 - 1,5 mcg/kg/min (para 70 kg: 7-42 ml/h)

Rocuronio iv en bolos de mantenimiento de:
- 0,1 - 0,2 mg/kg cada 15-25 min tras primera dosis de Rocuronio si la actuación es larga. No suele ser necesario dado que la duración del efecto es de 60 min.
- 1 - 1,5 mg/kg de Rocuronio tras Succinilcolina (tras 10- 15 min de la administración de ésta o con signos de desadaptación a respirador o inicio de movimiento del paciente).

Secuencia de intubación rápida en crisis asmática refractaria

Ketamina iv a dosis de 2 mg/kg.

Inicio de acción 30-60 sg.
Duración de acción: 5-15 min.
Rocuronio iv:
- 1ª dosis: 1 a 1,5 mg/kg (7 a 10 ml para 70 kg)
- Tiempo de inicio de acción: 60 sg.
- Duración del efecto clínico: 30-60 min.
Succinilcolina Cloruro iv a dosis de 1 mg/kg.
- Inicio de acción: 45-60 sg.
- Duración de acción: 5-10 min.
Valore la administración de Atropina iv a dosis de 0,5 mg.

Técnica de intubación

Ver Técnicas: 'Intubación endotraqueal'

Si sospecha posibilidad de regurgitación y aspiración y la situación clínica lo permite, mantenga al paciente en sedestación o anti Trendelemburg hasta el momento de la intubación.
Cada intento de intubación no debe superar los 30 sg. en su ejecución, o bien, el tiempo que el reanimador pueda aguantar la respiración. Si fracasa el intento, ventile con balón de reanimación conectada a reservorio con O2 (oxigenoterapia a alto flujo con 10-12 l/min), previamente, a realizar un nuevo intento.
Compruebe ubicación del TET, observando:
- Movimientos torácicos simétricos.
- Expansión adecuada.
- Auscultación simétrica con ausencia de ruidos en región gástrica.
- Condensación del TET en exhalación.
- Cifras de SatO2 y ETCO2
Valore la colocación de SNG.
Conecte al respirador comprobando la buena ventilación.
Reevalúe la colocación del TET tras movilizaciones del paciente.
Aspire por TET, si existe obstrucción por fluidos.

Parámetros de ventilación mecánica

Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg)

FiO2 de 1
FR de 12-15 rpm.
Volumen Minuto de 6 a 8 l/min. (VM = FR x VT)
Modifique parámetros en función de:
- ETCO2 y PaCO2 en gasometría arterial. (Se consideran valores óptimos de ETCO2: 30-35 mmHg. y PaCO2 de 35-40 mmHg.)
- SatO2: se recomienda garantizar 94-96 % sin hiperoxigenar disminuyendo la FiO2 si es preciso.

Alternativas a la intubación

Valore la aplicación de Videolaringoscopio .

Valore la utilización de introductores para la intubación Frova.
Valore cricotiroidotomía.

Obstrucción de vía aérea por cuerppo extraños (OVACE)

Valoración inicial con atención a la posible obstrucción por cuerpo extraño.

Valore la severidad de la obstrucción y aplique el procedimiento de OVACE de SVB.
- Si la víctima en cualquier momento queda inconsciente y, tras las maniobras de apertura y limpieza, la vía aérea continúa obstruida, intente visualizar el motivo de la obstrucción mediante la utilización del laringoscopio y extracción con pinza de Magill.
- Si la obstrucción no se soluciona, ante:
  - Sangrado orofaríngeo continuo o vómito, proceda a aspiración e intubación.
  - Presencia de cualquier material sólido situado en la zona alta de la laringe, proceda a realizar:
    - Paciente menores de 12 años, realice punción cricotiroidea mediante catéter de 14 G.
    - Paciente es mayor de 12 años, realice cricotiroidotomía mediante el equipo correspondiente.
- Oxigene al paciente a través del dispositivo permitiendo la exhalación si el paciente tiene respiración espontánea.
- Ventile con balón de resucitación conectado a reservorio si el paciente está en apnea. Nunca al respirador.
- Si todo esto falla, intente progresar la causa de la obstrucción a un bronquio principal.
Curse preaviso hospitalario indicando los datos y estado del paciente.

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