Intubación Endotraqueal
La intubación endotraqueal es la técnica definitiva de permeabilización y aislamiento de la vía aérea, permitiendo:
- la administración de oxígeno a alta concentración y de un volumen corriente suficiente para mantener una insuflación pulmonar adecuada.
- la aspiración de la tráquea.
- la administración de medicamentos vía traqueal.
La intubación endotraqueal y ventilación mecánica son los factores de riesgo de mayor importancia en la neumonía nosocomial. Ésta se produce por los siguientes mecanismos:
- microaspiraciones de los microorganismos que colonizan vía aérea superior (secreción orofaríngea/ gástrica) a través del espacio virtual neumo-pared traqueal durante maniobras que varían el calibre de vía aérea (tos, deglución), llegando microorganismos al tracto inferior.
- Aspiración de material gástrico/esofágico (aspiración de vómito, SNG.)
- Inoculación directa de patógenos en el tracto respiratorio inferior (nebulizaciones, sondas de aspiración, secreciones del personal sanitario)
- Durante la colocación del tubo, se realizará una técnica aséptica (lo más estéril o limpia posible, en su defecto).
- Los equipos de oxigenoterapia que se conecten serán estériles (mascarillas, sondas de aspiración estériles para cada aspiración).
Material: Guantes, prenda para atenuar la luz (manta o similar), fuente de O2, bolsa de ventilación con reservorio y mascarillas de distintos tamaños, cánulas orofaríngeas, tubos endotraqueales (TET) de varios tamaños, filtro antibacteriano, fiador semirrígido, jeringa de 10 ml., laringoscopio con palas de laringoscopio curvas y rectas de distintos tamaños, lubricante hidrosoluble estéril, pinzas de Magill o Kelly, fonendoscopio, venda, tijeras, aspirador, sonda rígida de Yankauer y sondas de aspiración estériles de distintos calibres, paño estéril.
Preparación del material de intubación
Fuera del habitáculo asistencial
Utilice el desinfectante de manos previo a la manipulación del material, y póngase guantes limpios.
- Coloque el material a la altura de la cabeza del paciente, a derecha o izquierda, en función del lado de manejo del Ambú® (diestro o zurdo) del operador.
- Sitúe sobre el suelo, en el lado elegido, un empapador, que dividirá en 2 zonas imaginarias, con el fin de colocar el material.
- zona limpia: la más próxima al paciente: bolsa de reanimación, cánula de guedel, laringo- palas y sonda rígida de aspiración de Yankauer.
- zona aséptica: la más alejada del paciente: jeringa, venda, pinzas Magill, lubricante y tubo endotraqueal.
- Abra el envase por la parte superior, separando los bordes del envoltorio hacia fuera, exponiendo, únicamente, la porción más proximal del tubo (conexión y testigo).
- Si se requiere fiador, abra el envoltorio de éste de igual forma que el del tubo, y extráigalo cogiéndolo exclusivamente por el extremo superior, evitando cualquier contacto con el resto del fiador. Si es necesario, lubrique el tercio distal del fiador aplicando el lubricante con gasa estéril.
- Lubricación del tubo:
- Vierta un poco de lubricante en una esquina de la porción superior del envoltorio del tubo, previamente abierta (el extremo del lubricante no contactará con ningún elemento interior del envase).
- En el momento que el tubo vaya a ser extraído del envase, haga pasar los últimos 6-8 cm. distales del tubo por el lubricante aplicado previamente en la esquina del envase, teniendo especial atención que quede lubricada toda la superficie circunferencial, impregnando con cuidado el tubo en el lubricante con ligero movimiento giratorio. Ponga especial cuidado en no lubricar 2/3 proximales del tubo.
- Inmediatamente después tape el envase del lubricante.
- Si la intubación es fallida, deseche el tubo utilizado y prepare otro nuevo (estéril).
- Finalizada la técnica, separe el material reutilizable para su limpieza, del material desechable que se utilizó, y envuelto en un empapador, elimínelo en el contenedor destinado a material biosanitario.
Dentro del habitáculo asistencial
La "zona ideal" será aquella más alejada del paso de personal, sobre una superficie estable y de fácil acceso desde la cabecera del paciente.
- Coloque un empapador encima del asiento lateral, como improvisada mesa auxiliar. Sitúe sobre éste, la "zona limpia" y "zona aséptica".
- Si la ambulancia consta de armario para maletines, con soporte superior, sitúe sobre esta superficie la "zona estéril" y sobre el asiento lateral la "zona limpia".
Técnica
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Extienda el paño estéril y coloque todo el material sobre éste.
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Compruebe que cuenta con todo el material que se va a utilizar.
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Coloque al paciente en decúbito supino, con el cuello en hiperextensión (manteniendo control cervical en el paciente traumatizado), situándose la persona que va a realizar la intubación detrás de la cabeza del paciente.
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Abra la boca del paciente, retire prótesis dentales y cuerpos extraños y aspire si es necesario.
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Ventile y oxigene al paciente con cánula, mascarilla y bolsa de reanimación con reservorio conectada a fuente de O2. Laringoscopia:
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Coja el laringoscopio con la pala montada con la mano izquierda o introduzca la pala por el lado derecho de la boca deslizándola al tiempo que va desplazando la lengua hacia la izquierda. La punta de la pala se situará en la vallécula visualizando la epiglotis bajo la pala si ésta es curva o pisándola (la epiglotis) si la pala es recta.
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No deje de ver el extremo distal de la pala, haga tracción hacia arriba y adelante, sin hacer palanca en los dientes hasta visualizar las cuerdas vocales.
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Coja el tubo con la mano derecha e introdúzcalo entre las cuerdas vocales hasta que el balón de neumotaponamiento las sobrepase (20 a 22 cm. desde la comisura de los labios). Se puede utilizar un fiador maleable en su interior, evitando que sobresalga por el extremo distal del tubo (dé forma de palo de golf al fiador y doble hacia arriba).
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Compruebe la correcta inserción del tubo en la tráquea ventilando al paciente (empañamiento del tubo, movimientos torácicos bilaterales) al mismo tiempo que se auscultan epigastrio y en ambos campos pulmonares (bases y ápex pulmonares).
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Infle el balón de neumotaponamiento con 8-10 ml de aire.
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Coloque el sensor de capnometría para medición de CO2 al final de la espiración ETCO2.
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Asegure el tubo endotraqueal con el fijador de tubo de tubo endotraqueal (Tipo Thomas). Para ello:
- Coloque el dispositivo con la apertura hacia el mentón del paciente. Válido para fijación de Cánula supraglótica i-gel®
- Realice una leve apertura de la boca para introducir el mordedor y que el sistema quede bien apoyado en el reborde labial.
- Pase la guía sin apretar el tornillo de plástico de sujeción del tubo.
- Fije la cinta observando que el dispositivo quede centrado. Se debe valorar la necesidad de tensar de los dos lados, asegurando de esta manera la presión y colocación correcta.
- Una vez realizado, retire la guía.
- Coloque la cinta de manera correcta para evitar que al deslizarse provoque movimientos no deseados del dispositivo. Debe quedar ajustada en la zona del cuello.
- Tras comprobar la colocación y presión correcta, proceda a apretar el tornillo plástico.
- Se debe ejercer la presión adecuada sin restringir el paso de aire a través del tubo.
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Si es preciso colocar una sonda orogástrica proceda de la siguiente manera:
- Coloque la sonda orogástrica (si el paciente lo precisa) antes de la fijación del TET.
- Saque la sonda orogástrica bien por el orificio del TET, si el espacio lo permite, o por el orificio lateral del fijador de tubo.
- Tenga cuidado para no pillar el tubo del neumotaponamiento con el tornillo de fijación.
- Si no dispone de fijador de tubo, coloque una cánula de Guedel y fíjela junto con el TET.
- Ventile con balón de reanimación y O2 hasta conectar al respirador intercalando filtro antibacterias.
- Reevalúe la correcta colocación del TET y del neumotaponamiento.