Reacción alérgica

• Retire al paciente del contacto con el agente causante si se conoce (suspensión de la administración de fármacos, extracción rápida de aguijón, retirada de restos alimentarios de la boca, etc).

• Valoración inicial: ABCDE. Valore prioritariamente la vía aérea, la gravedad de la reacción y la rapidez de la evolución:

  • Comienzo brusco y rápida progresión de los síntomas (5-60 min del desencadenante).

  • Dificultad respiratoria alta (disfonía, estridor) o baja (disnea, sibilancias).

  • Problemas circulatorios (disminución TA y aumento FC).

  • Problemas neurológicos (desorientación, inquietud, gran malestar, mareo).

  • Signos en la piel o las mucosas (eritema y prurito palmoplantar, edema, máculas).

    Otros signos acompañantes frecuentes son: náuseas, vómitos, diarrea intensa, dolor abdominal tipo cólico e incontinencia.

• Realice historia clínica meticulosa si es posible: agente causante (picadura de himenóptero, medicamento y vía, alimento, látex, ejercicio, ejercicio dependiente de alimentos, etc.), tiempo desde contacto y desde inicio de síntomas, anafilaxia o reacciones alérgicas previas, asma, uso de IECA, betabloqueantes o corticoides.

• Monitorice : TA, FC, FR, ECG y SatO2 así como ETCO2 en pacientes con aislamiento de vía aérea.

Urticaria y angioedema

La urticaria se caracteriza por la presencia de habones (edema de la dermis superficial, con hinchazón central de tamaño variable, eritema circundante y prurito). El angioedema  se caracteriza por edema localizado en el tejido celular subcutáneo y/o submucoso (labios, párpado, flexuras, zona genital) asimétrico y no pruriginoso, en ocasiones doloroso, frío y que no deja fóvea.

• Administre:
  • Dexclorfeniramina im o iv (ampolla 5 m/1 ml) a dosis de 5 mg.
  • Metilprednisolona (ampolla 40 mg/2 ml) a dosis de 40-80 mg im o 1-2 mg/kg iv lenta.
• Si desaparecen los síntomas y no hay indicios de empeoramiento o reacción mayor, indique alta en el lugar, informando al paciente de la importancia de llamar a un Servicio de Emergencias si aparecen de nuevo los síntomas.
• Si los síntomas persisten o progresan, siga el procedimiento de anafilaxia.

Anafilaxia

La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad generalizada o sistémica, grave, de instauración rápida y potencialmente mortal.

Criterios clínicos para su diagnóstico (uno de los tres siguientes):

• Inicio agudo de síndrome que afecta a la piel y/o las mucosas junto con al menos uno de los siguientes: compromiso respiratorio, descenso de TA o síntomas asociados de disfunción orgánica (hipotonía, síncope, incontinencia) .

• Aparición rápida de dos o más de los siguientes síntomas tras la exposición a un alérgeno potencial para el paciente: afectación de piel o mucosas, compromiso respiratorio, descenso de TA o síntomas asociados de disfunción orgánica, síntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal tipo cólico, vómitos).

• Descenso rápido de la TA tras la exposición a un alérgeno conocido para el paciente (TAS <  90 mmHg o superior al 30% respecto a la basal).

• Coloque al paciente en decúbito supino, en posición de Trendelenburg (salvo vómitos o dificultad respiratoria), asegurando la permeabilidad de la vía aérea.

• Administre Adrenalina (ampolla 1/1.000 de 1 mg/ 1ml) im a dosis de 0,01 mg/kg (máx. 0,5 mg en adultos) en zona anterolateral del tercio medio del muslo. Puede repetirse la dosis cada 5-15 min, alternando las zonas de inyección. Utilice la mínima dosis eficaz, monitorizando exhaustivamente al paciente y vigilando posibles signos de toxicidad en:

  • Ancianos o patologías asociadas (cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, HTA, hipertiroidismo, cirugía intracraneal reciente, aneurisma aórtico).
  • Pacientes en tratamiento con IMAO (bloquean el metabolismo de la adrenalina), ADT (prolongan la vida media de la adrenalina) , betabloqueantes (respuesta parcial de la adrenalina), aminofilina, salbutamol i.v. u otros fármacos vasoconstrictores o arritmogénicos.
  • Embarazadas
  • Intoxicación por cocaína, anfetaminas.

• Canalice vía venosa periférica, preferiblemente de grueso calibre.

• Realice analítica venosa, previa a oxigenoterapia, con valoración gasométrica y determinación de iones, EB, lactato.

  • Lactato > 4 mmol/l
  • EB < -3 mEq/l.

• Mantenga la estabilidad hemodinámica. Utilice para ello bolos de SSF 0,9% A 20 ml/kg.

• Administre oxigenoterapia a alto flujo (Venturi) o de bajo flujo (mascarilla con reservorio) según VC del paciente a 10-12 l/min.

• Realice intubación endotraqueal precoz ante estridor y/o edema facial u orofaríngeo. Si hay indicios de edema de glotis, utilice un TET de menor calibre (ver procedimiento de manejo de la vía aérea). Si no es posible la intubación, realice cricotiroidotomía.

• Valore la canalización de una segunda vía periférica.

• Administre como tratamiento adyuvante:

  • Corticoides:
    • Hidrocortisona (vial de 100 mg/ 1 ml) iv a dosis 2 mg/kg (aprox.100-200 mg) en perfusión lenta
    • Metilprednisolona (ampolla de 40 mg/2 ml) iv a dosis de 1-2 mg/kg en perfusión lenta.
  • Antihistamínicos:
    • Dexclorfeniramina (ampolla de 5 mg/1 ml)** **iv a dosis de 5 mg en bolo lento.
  • Si existen indicios de broncoespasmo, administre nebulización conjunta de beta2-agonista y anticolinérgicos: Salbutamol para nebulización a dosis de 5 - 10 mg más Bromurode Ipratropio a dosis de 500 mcg, diluidos en 3 ml de SSF.

Si el paciente no presenta mejoría, es posible que nos encontremos ante una situación de shock de origen distributivo (Shock Anafiláctico):

• Administre volumen a un ritmo de 20 ml/kg/hora de SSF al 0,9%, y reevalue respuesta.
• Inicie perfusión de Adrenalina iv. Prepare 1 mg de una ampolla al 1: 1000 diluida en 99 ml de SSF (0,01 mg/ml), dosis inicial de 0,5-1 ml/kg/h (30-100 ml/h) hasta 6 ml/kg/h.
• Si existe bradicardia prolongada, administre Atropina 0,5-1 mg en bolo, hasta un máximo de 3 mg (0,02 mg/kg) en 24 h.
• Reevalúe estado cardiovascular en busca de respuesta al volumen (aumento de la TA, aumento de ETCO2, mejora de la perfusión tisular, mejora del estado mental, etc.) y signos de sobrecarga volumétrica (ingurgitación yugular, crepitantes basales, ritmo de galope).

Si el paciente no respode a las anteriores medidas:

• Administre Noradrenalina en perfusión iv: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25 mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.
• Si hay bradicardia asociada, administre Dopamina en perfusión iv a dosis de 15 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min. Prepare 1 ampolla de 200 mg en 95 ml de SG 5%, comenzando por 30 ml/h (30mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.
• Corrija la acidosis metabólica si el pH < 7,10 y las cifras de CO3H-, son < 15 meq/l. Administre Bicarbonato Sodico 1 M, 8,4% según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
  • Déficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
  • Administre la mitad de la cantidad calculada y realice analítica de iones y EB, posteriormente.
• Traslade en USVA en posición de trendelemburg, con preaviso hospitalario en caso de gravedad o aislamiento de vía aérea.
• En caso de **parada cardiorrespiratoria, **siga procedimiento de actuación haciendo énfasis en la reposición de volumen. Prolongue las maniobras de RCP.