Traumatismos vertebro-medulares

Contenido

Considere una posible afectación vertebral en aquellos pacientes con múltiples lesiones traumáticas, especialmente en los pacientes con un trauma craneal, en los cuales hasta el 5% tiene una lesión vertebral.

Es importante en el manejo de estas lesiones:

• • Examine escena del suceso para evaluar el mecanismo lesional.
• • Valore la postura en la que se encuentra el paciente.
• • Recabar información sobre movilización previas de la víctima. Es preciso tener en cuenta que movilizaciones posteriores al trauma pueden originar compasiones medulares que originen edema peri medular y posterior lesión.

• Valoración primaria>>Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Urgencias traumatológicas.Valoración inicial del paciente politraumatizado: ABCDE.

• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2.

• Administre oxigenoterapia a alto flujo (Venturi) o de bajo flujo (mascarilla con reservorio) según VC del paciente, a 10-12 l/min, con el objetivo de conseguir SatO2 entre 94-96%.

• Canalice 2 vías venosas del mayor calibre. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea. Tome muestra para analítica.

• Preste especial atención a la inmovilización y movilización, realizándolas de manera cuidadosa. Utilice el método de inmovilización espinal adecuado al caso: collarín, dispositivo Kendrick, tabla espinal o camilla de cuchara, inmovilizador de cabeza. (Ver Técnicas: Trauma, técnicas de movilización).

• Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento.

• Monitorice constantes de modo reiterativo.

Proceda a realizar la valoración neurológica

Se consideran signos de riesgo de lesión medular: Edad mayor de 65 años, mecanismo lesional de alta energía y parestesias en extremidades.

Tenga como referencias como orientación del del nivel de afectación las siguientes metámeras de inervación:

• C5 – Deltoides
• C8 – Dedo meñique
• T4 – Mamila
• T8 – Apéndice xifoides
• T10 – Ombligo
• T12 – Sínfisis del pubis
• L4 – Caramedial de la pantorrilla
• S1 – Caralateral del pie
• S4-S5 – Región perianal.

Manejo general del lesionado medular con posible Shock Neurogénico

A todo lo añadido anteriormente:

• Sospéchelo en aquellos pacientes con: hipotensión y bradicardia paradójica (o ausencia de la taquicardia previsible por el cuadro), piel seca y caliente, diuresis adecuada, priapismo, pérdida de tono esfinteriano y parálisis arrefléxica.
• Tenga precaución al desnudar a estos pacientes para evitar hipo o hipertermia, por la alteración en la termorregulación que poseen.
• Retire prendas o elementos que puedan producir hiperpresiones en regiones con compromiso neurovascular.
• Realice analítica sanguínea en busca de criterios analíticos de shock, hiperpotasemia y respuesta a la reposición volumétrica, así como gasometría arterial para control de parámetros ventilatorios.

Estabilice hemodinámicamente al paciente

• Administre fluidoterapia teniendo en cuenta que los objetivos hemodinámicos difieren de los del traumatizado sin lesión medular.
• Mantenga valores de presión sanguínea cercanos a la normalidad: TAS de 90-100 mmHg, o TAM de 85 mmHg. Emplee volúmenes ajustados de cristaloides, evitando la sobrehidratación debido a la disfunción vasomotora que padecen, pudiendo desarrollar edema pulmonar.
• Es posible que este cuadro tenga una respuesta insuficiente a la reposición volumétrica, por lo que está recomendada la administración precoz de vasopresores.
  • Administre preferentemente Dopamina y comience con dosis de 10 mcg/kg/min, hasta un máximo de 20 mcg/kg/min. Prepare 1 ampolla de 200 mg en 95 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg).
  • Como segunda línea de tratamiento, utilice Noradrenalina en perfusión iv: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg
• Si las medidas previas no fueran eficaces, como rescate considere emplear Adrenalina (para contrarrestar la vasodilatación periférica provocada por estas lesiones) iv en perfusión intravenosa a dosis de 1 mcg/min hasta 10 mcg/min. Prepare 1 mg de una ampolla al 1:1000 diluida en 99 ml de SG 5%. Comience a 6 ml/h (6 mcgotas/min), aumentando en 6 ml/h cada 3-5 min. Máximo 60 ml/h (60 mcgotas/min).

Aísle la vía aérea mediante IOT con control cervical

• • Sospecha afectación vertebral alta (C4 o superior) con alteración de la función ventilatoria
• • SatO2 < 90% con O2 o SatO2 < 85 con oxígenoterapia.
• • Gran trabajo respiratorio y FR > 40 rpm
• • Existen criterios gasométricos, neurológicos o hemodinámicos

• Administre Atropina como premedicación previa a IOT si existe bradicardia (u otra sintomatología vagal): 0,5 - 1mg / 3 - 5 minutos iv [1/2 - 1 ampolla / 3 - 5 minutos]. Máximo 3 mg.

• Valore el aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal.

  • Preoxigene siempre al paciente, incluso en apnea.
  • Si la intubación no se consigue, proceda según el procedimiento de vía aérea difícil.

• Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:

  • Parámetros estándar, para persona de 70 Kg:
    • Volumen corriente (VT): 6-8 ml/kg de peso ideal (VM= FR X VT)
    • FiO2 de 1
    • FR de 12-15 rpm, la necesaria para una adecuada ventilación, monitorizando con ETCO2 y considerando gasometría de control.
  • Se consideran valores óptimos gasométricos: ETCO2 de 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg.
  • No administre una PEEP > 5 mbar en pacientes traumáticos hipovolémicos.
  • Vigile el pico de presión inspiratoria.

• Valore los parámetros gasométricos y de ventilación de cara a mejorar la oxigenación del paciente. Se consideran valores óptimos:

  • ETCO2: 30-35 mmHg
  • PaCO2: 35-40 mmHg
  • PO2: 80-120 mmHg

• Realice sondaje vesical dada la posibilidad de que el paciente presente retención urinaria. Contraindicado si sospecha de lesión uretral.

• Realice sondaje nasogástrico, por la posibilidad de que desarrolle un íleo-paralítico. Contraindicado si fractura de base de cráneo, en cuyo caso se realizará sondaje orogástrico.

• Administre Omeprazol a dosis de 40 mg iv.

• Considere la utilización de: Colchón de Vacío durante la movilización y el transporte con riesgo de vibraciones e inmovilizador cervical. (ver Técnicas: Trauma, técnicas de inmovilización).

• Traslade en USVA con preaviso hospitalario, de forma muy lenta y a velocidad constante, solicitando apoyo policial si es preciso. Active el Código 15.