Exacerbaciones agudas del paciente con EPOC

Contenidos

• Valoración primaria: ABC.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG y SatO2
• Realice una anamnesis orientada con especial atención a la historia clínica (empeoramiento de la disnea,  de la tos, incremento del volumen y/o cambios en el color del esputo), antecedentes previos (tabaquismo, episodios previos similares, tratamiento habitual y en las crisis, oxigenoterapia en domicilio, valores previos de pO2 basales sin oxígeno, etc), factores de riesgo añadidos (ancianos, comorbilidad de origen cardiovascular, renal o hepática, hospitalización previa por esta causa, historia previa de excerbaciones) y posible causa de la exacerbación (70% causa infecciosa).
  • Es importante hacer el diagnóstico diferencial con: descompensación aguda de IC, TEP (hasta en un 20 % de los EPOC), neumonía y neumotórax.
• Determine la gravedad de la exacerbación de la EPOC en leve, moderada o grave (ver Tabla 1):

Tabla 1. Gravedad de las Exacerbaciones de la EPOC

PCO2 50-60 mmHg o aumentada respecto a su basal | Desaturación/hipoxemia que no mejora con oxigenoterapia con FiO2 > 40%

PCO2 > 60 mmHg o aumentada respecto a su basal o pH < 7,26

• Otros criterios de gravedad son:
  • Cianosis intensa.
  • Incoordinación toracoabdominal o respiración paradójica.
  • Agotamiento muscular o fracaso muscular ventilatorio.
  • Incapacidad para toser o hablar.
  • Inestabilidad hemodinámica. Frecuencia cardiaca > 110 latidos/min.
• Coloque al paciente sentado salvo alteración del nivel de conciencia o inestabilidad hemodinámica.
• Canalice vía venosa periférica de mantenimiento y perfunda cristaloides.
• Realice gasometría arterial en exacerbaciones moderadas-graves, previa a oxigenoterapia y tratamiento.
  • PaO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90% con aire ambiente indican insuficiencia respiratoria.
  • PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 > 70 mmHg y pH < 7,25 son criterios de posible necesidad de ingreso en UCI y tratamiento con VMNI, que podría iniciarse incluso con menor acidosis respiratoria.
• Administre oxigenoterapia con la FiO2 más baja posible para mantener SatO2 entre 88 a 92% (o PaO2 de 60 a 70 mmHg en analítica). Comience con FiO2 de 24-28 % (según la gravedad) y aumente la FiO2 para conseguir el objetivo de SatO2 aunque para ello eleve la PaCO2 (son pacientes acostumbrados crónicamente a PaCO2 elevadas).
• Inicie el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria en función de la gravedad clínica de la exacerbación.

Exacerbación Leve

• Administre Salbutamol inhalado a dosis de 200-400 mcg (2-4 inhalaciones) cada 20 minutos, bien de forma directa o con cámara de inhalación. Si no estuviera disponible, administre salbutamol nebulizado a dosis de 2,5-5 mg diluidos en 4 ml de SSF o sin dilución, con flujo de O2 de 6-8 l/min que se puede repetir a los 20 min.
• Tras resolución del caso, derive al paciente a su médico de atención primaria, lo antes posible en las primeras 24 horas, para valorar el tratamiento con prednisona oral.

Exacerbación Moderada o Grave, o si no hay respuesta

• Administre Salbutamol para nebulización a dosis de 5-10 mg, diluidos en 4 ml de SSF en nebulización continua con flujo de O2 de 6-8 l/min que se puede repetir a los 20 min.

• Añada a la solución, Bromurode Ipratropio en nebulización a dosis de 500 mcg.

• Administre corticoide iv:

  • Metilprednisolona iv a dosis de 0,5 -1 mg/kg; o
  • Hidrocortisona iv a dosis de 2 mg/kg en bolo.

• Valore la realización de una nueva gasometría arterial, para ver la evolución, si la SO2 no es fiable. O realice la primera si no la ha realizado previamente haciendo referencia a la FiO2 administrada.

• En el paciente con insuficiencia respiratoria moderada o grave con taquipnea y/o aumento del trabajo respiratorio, así como en situaciones de acidosis respiratoria que no responde al tratamiento, valore el uso de la VMNI. Son criterios orientativos:

  • SpO2 < 90%  a pesar de oxigenoterapia convencional. En pacientes con EPOC con hipoxemia crónica, rebajar esta cifra a valores similares a sus basales.
  • Acidosis respiratoria (pH < 7,35 y PCO2 > 50 mmHg) secundaria a agudización de EPOC.

• En el paciente con exacerbación grave que no responde a todo el tratamiento anterior, administre Salbutamol iv a dosis de 4 mcg/kg iv lento en 15-30 min (1/2 - 1 ampolla en 100 ml de SSF).

• Realice intubación endotraqueal si existen criterios clínicos y gasométricos de gravedad que no mejoran con el tratamiento inicial (hipoxemia persistente o progresiva y disnea intensa que no responde al tratamiento) y controle la ventilación mediante la ETCO2

• Parámetros iniciales de ventilación mecánica invasiva:

  • Vt 6-8 ml/kg.
  • Relación I/E aumentada: 1/3-1/4.
  • Menor FiO2 posible para conseguir SatO2 de 92-95%.
  • Intente mantener la presión pico de vías aéreas menor de 45 cm H2O y, sobre todo, una presión meseta menor de 30 cm H2O.
  • Vigilar signos de auto-PEEP (curva de flujo espiratorio que no finaliza antes de iniciarse la siguiente inspiración).

• Traslade en SVA a centro hospitalario, en reposo absoluto y posición sentada, si el paciente está en situación grave o moderada. Realice preaviso hospitalario si existen criterios de ingreso en UCI.