Valoración del niño grave

El procedimiento tiene como objetivo principal la identificación precoz de aquellos pacientes con potencial riesgo vital de cara a iniciar de forma urgente las medidas específicas de estabilización, las cuales serán nuestra prioridad, incluso por encima del diagnóstico.

Proceda en tres etapas:

1. Estimación Inicial. Impresión general basada en la valoración rápida mediante el triángulo de evaluación pediátrica (TEP).
2. Valoración Primaria. Examen físico ordenado “ABCDE”, que incluye la estabilización precoz, si se precisa.
3. Valoración Secundaria. Que incluye la historia dirigida y exploración general, lo que ayudará al diagnóstico, plan de tratamiento y destino final del paciente.

Contenido

Estimación inicial de gravedad. El triángulo de evaluación pediátrica (TEP)

Llévela a cabo rápidamente (30-60 sg), mirando y oyendo al paciente exclusivamente.

Considere sus tres componentes o “lados del triángulo”: aspecto general, respiración y circulación. La gravedad de un paciente será mayor cuantos más lados del triángulo estén afectados.

Valoración del aspecto

Valórelo primero, pues es el elemento más importante del TEP.

• Si el niño está en brazos de un progenitor, considere mantenerle así mientras le distrae e intenta abordarle desde su altura.
• Tenga en cuenta la edad y el estado basal referido por sus progenitores.
• Observe:
  • Tono.
  • Interacción con el entorno: si responde a los estímulos, está alerta, coge los juguetes que le damos o intenta quitarnos las cosas del bolsillo, según su capacidad por edad.
  • Mirada: si es vidriosa o está perdida.
  • Lenguaje/llanto: si es incapaz de elaborar un discurso acorde a la edad o un lactante presenta un llanto débil o apagado.
  • Consuelo: si el llanto se calma al cogerlo en brazos la madre o el padre.

Valoración de la respiración

Considere el problema respiratorio como compensado si este lado del triángulo está afectado pero no el aspecto/apariencia.

Observe y escuche el tórax del niño lo más descubierto posible.

Ruidos patológicos

• Voz gangosa, indicativa de obstrucción a nivel de la vía aérea alta (hipertrofia amigdalar, absceso periamigdalino, hematoma lingual o faríngeo, etc.).
• Disfonía, estridor o tos perruna, por obstrucción alta en glotis o subglotis, como ocurre en las laringitis o cuando hay un cuerpo extraño a ese nivel.
• Ronquido, indicador de una obstrucción parcial de la vía alta, bien por secreciones o por la lengua y tejidos blandos (típico de la inconsciencia).
• Sibilancias, producidas al pasar el aire por la vía aérea baja cuando está obstruida, como en el broncoespasmo, los cuerpos extraños en bronquios o la bronquiolitis.
• Quejido espiratorio,  producido cuando se espira con la glotis parcialmente cerrada, en un intento por generar una presión positiva al final de la espiración (PEEP) fisiológica que mantenga los alvéolos pulmonares abiertos (frecuente en lactante).

Signos visuales, que habitualmente reflejan intentos de compensación

Posición anómala.

• Postura en trípode. El cuerpo intenta alinear la vía aérea, para facilitar el paso de aire. Descrita clásicamente en las epiglotitis, aunque puede verse también en otros procesos.

• Olfateo. También intenta alinear los ejes de la vía aérea e indica obstrucción de la vía aérea alta por epiglotitis, aspiración de cuerpo extraño o absceso retrofaríngeo.

• Balanceo cefálico o cabeceo. Consiste en la extensión del cuello al inspirar, alternada con la flexión del cuello al espirar. Lo realizan los lactantes en casos de hipoxia moderada o grave.

• Alteraciones de la frecuencia respiratoria (según la edad):

  • Taquipnea: por hipoxia e hipercapnia (pero también ansiedad, dolor, acidosis respiratoria o fiebre).
  • Bradipnea: en un proceso respiratorio indica que el paciente se está agotando y puede estar próximo a la parada respiratoria.
  • Aleteo nasal, por apertura involuntaria de las narinas, indicando hipoxia moderada o grave.
  • Tiraje, por uso de la musculatura accesoria para mejorar la entrada y salida de aire. Puede desaparecer en pacientes graves y agotados.
  • Incapacidad de tragar saliva, por obstrucción casi completa de la vía aérea alta.

Valoración de la circulación

Valore la función cardiaca y la correcta perfusión de los órganos intentando descubrir al paciente y evitando la hipotermia.

• Observe:
  • Palidez, como primer signo de mala perfusión periférica.
  • Piel moteada o parcheada (cutis reticular), por vasoconstricción de los capilares de la piel. No es valorable en lactantes pequeños en ambiente frío.
  • Cianosis, que puede ser un signo tardío de shock, pero también refleja insuficiencia respiratoria (en cuyo caso se asocia habitualmente a tiraje) o frío en lactantes pequeños en dedos de las manos y de los pies, nariz y orejas (zonas acras).

Considere posibles patologías en función de los lados del triángulo afectados:

Valoración promaria "ABCDE"

Realice secuencia ABCDE si el paciente precisa estabilización rápida y precoz, realizando las intervenciones necesarias para tratar los problemas detectados.

• En la valoración de las constantes físicas, tenga en cuenta que su valor normal varía con la edad y que circunstancias como el estrés, el dolor o la fiebre pueden elevar la frecuencia cardiaca.

• Estime, en general, como valores normales de TAS: rango de 60-90 mmHg en niños < 1 año y 90 + (2 × edad en años) en niños > 1 año. Recuerde que la tensión arterial puede también elevarse cuando un niño está asustado o dolorido.

Valoración secundaria. Historia dirigida y exploración general

Realice una historia orientada al problema del niño, que debe contener una descripción de los signos y síntomas detectados inicialmente (con su evolución y tratamiento previo) y los antecedentes personales del niño (enfermedades, alergias, medicaciones y última ingesta).

• Realice una exploración general del niño.
• Realice las pruebas complementarias disponibles que considere oportunas e informe a la familia del estado del paciente, nuestra hipótesis diagnóstica y el planteamiento terapéutico, así como su destino.

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