Paciente con hipotermia

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Valoración inicial

Se considera hipotermia una temperatura basal inferior a 35º C con los siguientes grados:

• Hipotermia leve: de 32º a 35º C
• Hipotermia moderada: de 28º a 32º C (a partir de esta temperatura disminuye la capacidad de generar calor).
• Hipotermia grave: inferior a 28º C

Valoración inicial

• ABC.
• Retire al paciente del ambiente frío.
• Preste especial atención a la aparición de arritmias y alteraciones de la repolarización. El paciente puede no tener pulsos palpables incluso en hipotermias leves, por lo que se debe utilizar el ECG para la valoración de la actividad eléctrica cardiaca.
• Tenga en cuenta:
  • Factores ambientales: exposición al frío, intensidad, duración de la exposición, condiciones ambientales (viento, humedad, altitud).
  • Factores de riesgo: edades extremas, intoxicación etílica, drogas (heroína) o fármacos (beta bloqueantes, antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas, vasodilatadores, opiáceos, litio, atropina), enfermedades que producen una disminución del metabolismo (hipotiroidismo, insuficiencia adrenal, desnutrición, inmovilidad), patologías asociadas a un aumento de la pérdida de calor (psoriasis, quemaduras, dermatitis exfoliativas), alteraciones del SNC (ACVA, HSA, lesión medular), personas sin hogar o enfermedad psiquiátrica.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG continuo, SatO2, glucemia y temperatura central vesical con termómetro de hipotermia.
• Movilice al paciente con gran cuidado. Evitando movimientos bruscos que puedan provocar una FV:
  • Procure que el paciente no se incorpore ni haga esfuerzos.
  • Colóquelo en decúbito supino sobre todo en casos de hipotermia moderada y grave.
• Garantice una adecuada oxigenoterapia y ventilación: mascarilla ventimask 50% a 15 lpm o mascarilla reservorio 100%
  • Si es posible, administre oxígeno humidificado y caliente (42ºC).
  • Realice intubación orotraqueal, si existen criterios de bajo nivel de conciencia o hipoventilación, con extremo cuidado en la manipulación.
  • Realice la ventilación mecánica según procedimiento y monitorice la ETCO2
• Canalice 2 vías venosas periféricas de grueso calibre:
  • Inicie perfusión con SSF caliente (40-42ºC)
    • Si hay hipotensión, administre aproximadamente 2000 ml en las primeras 2 horas.
    • Si la hipotensión persiste a pesar de volumen, proceda como en el shock.
• Comience con maniobras de recalentamiento externo pasivo:
  • Retire ropas mojadas. Corte las ropas evitando la manipulación. Retire objetos que constriñan.
  • Abrigue al paciente con mantas/sábanas. Cubra la cabeza. Caliente el habitáculo asistencial o lugar de la atención (24 - 30ºC).
  • Para que el recalentamiento externo pasivo tenga éxito, es preciso que el organismo sea capaz de generar calor mediante un aumento de la actividad muscular (escalofríos) y un aumento de la tasa metabólica.
  • Ancianos, pacientes desnutridos, cardiópatas y/o pacientes con comorbilidad, pueden responder peor a dichas medidas, teniendo que ser más agresivos en el recalentamiento externo.
• Calentamiento externo activo:
  • Aplique calor externo a través del dispositivo (manta) conectado a la calefacción de la ambulancia en casos de hipotermia moderada-severa y de forma progresiva para evitar vasodilatación periférica y la desviación del flujo sanguíneo central a la piel, con la consiguiente pérdida de calor.
  • Realice estas maniobras comenzando por el tronco y no por las extremidades para evitar el paso de sangre fría a zonas profundas y provocar un mayor descenso de la temperatura, hipotensión y arritmias.
• Coloque sonda nasogástrica (íleo paralítico) y sonda vesical (control diuresis).
• Valore medidas de recalentamiento interno en hipotermias graves:

  • Administración de oxígeno humidificado y caliente (40-42 ºC).

  • Infusión intravenosa de líquidos (40-42 ºC).

  • Lavado gástrico. Coloque una sonda nasogástrica si no lo está previamente y perfunda suero caliente 40-42 ºC. No olvide que la colocación de la sonda nasogástrica puede desencadenar una FV y el paciente debe tener aislada la vía aérea.

  • Lavado vesical. Coloque sonda vesical si no lo está previamente y perfunda suero caliente 40-42 ºC.

• Mantenga monitorización ECG continuada.
• Observe la existencia de signos electrocardiográficos de hipotermia:
  • Prolongación de los intervalos RR, PR, QRS y QT.
  • Elevación del punto J (sin alteración del segmento ST).
  • Onda J o de Osborn que representa la distorsión de la fase más temprana de la repolarización. La altura de la onda de Osborn es proporcional al grado de la hipotermia.
• No trate farmacológicamente:
  • La FA y el flutter auricular, ya que suelen remitir espontáneamente mediante el recalentamiento.
  • La bradicardia se ha de considerar fisiológica en la hipotermia severa y sólo requiere tratamiento si persiste tras el recalentamiento.
• En caso de PCR, actúe según las siguientes indicaciones, junto con medidas de recalentamiento:

PCR en hipotermia accidental

1. Tanto el manejo de la vía aérea como las compresiones torácicas siguen el procedimiento habitual.
2. Confirme la temperatura corporal central, si es posible, mediante una sonda esofágica
3. Inicie medidas para recalentar al paciente: 1*. Considere realizar las maniobras de reanimación en un espacio lo más cálido posible. Si se encuentra en vía pública, considere continuar la RCP dentro de la ambulancia. 1*. Administre sueros calientes intravenosos. 1*. Realice lavados gástricos y vesicales con sueros calientes.
4. Determine la concentración sérica de potasio dada su importancia en el pronóstico del paciente. Si la muestra de sangre utilizada en el análisis procede de una vía intraósea, confirme el resultado con una muestra de sangre obtenida de una vía venosa periférica. 1*. Corrija la hipopotasemia como factor añadido de mal pronóstico.
5. Considere el manejo del paciente en función de su temperatura central: 1*. Temperatura central inicial < 30ºC 1**. Contacte con las unidades hospitalarias para valorar un traslado precoz para RCP extracorpórea. Calcule el HOPE Score como elemento fundamental de información para estas unidades ([https://www.hypothermiascore.org](https://www.hypothermiascore.org/||rel="noopener noreferrer" target="_blank")). 1**. No administre adrenalina mientras la temperatura central se mantenga por debajo de los 30ºC. 1**. Si el ritmo de PCR es una fibrilación ventricular aplique únicamente 3 descargas. No realice más descargas hasta que la temperatura sea superior a 30ºC. 1**. Continúe el resto de las medidas de SVA durante el trayecto. Considere el uso del cardiocompresor. 1*. Temperatura central inicial > 30ºC y < 35ºC 1**. Administre adrenalina cada 6 - 10 minutos (doble los intervalos de tiempo de administración de adrenalina respecto al procedimiento de SVA estándar). 1**. Con respecto a las terapias eléctricas, aplique el procedimiento estándar de SVA. 1**. Si tras 15 minutos de RCP avanzada no se hubiera conseguido ROSC, contacte con las unidades hospitalarias para valorar el traslado para RCP extracorpórea (ECMO). Este traslado será de mayor prioridad, dado el mejor pronóstico, si el HOPE Score calculado fuese ≥ 10 ([https://www.hypothermiascore.org](https://www.hypothermiascore.org/||rel="noopener noreferrer" target="_blank")). 1**. Continúe el resto de las medidas de SVA durante el trayecto. Considere el uso del cardiocompresor. 1**. Si no es posible el traslado para ECMO, por logística o rechazo hospitalario (HOPE Score < 10) y no se consigue ROSC, continúe con las maniobras de SVA. No declare el fallecimiento del paciente hasta que la temperatura corporal central sea > 32ºC en adultos o > 35ºC en niños menores de 2 años. 1*. Prolongue la RCP hasta alcanzar los 32 - 35º C y traslade al hospital si no ha conseguido esta temperatura en los 30 min de asistencia . 1*. En caso de ritmo desfibrilable, realice el procedimiento correspondiente junto con estrategias de recalentamiento agresivo. 1*. Utilice las drogas vasoactivas según procedimiento de RCP. 1*. Corrija la hipopotasemia como factor añadido de mal pronóstico. 1*. Realice analítica venosa y determinación de glucemia. Proceda a la corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas de forma progresiva. 1*. Si existe hipoglucemia: 1**. Administre Tiamina iv a dosis de 100 mg iv lenta, en especial si se trata de un paciente desnutrido o con impresión de alcohólico crónico y se va a administrar glucosa. 1**. Glucosamonohidrato iv (Concentrado para solución para perfusión, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) a dosis de 50 ml diluido en SSF, según glucemia. Se puede repetir la dosis en función de la respuesta. 1**. Continúe con SG 5% caliente de mantenimiento. (ver procedimiento de hipoglucemia). 1*. Corrija la acidosis metabólica si el pH < 7,20 con Bicarbonato Sodico 1 M 8,4% según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato: 1**. Déficit de CO3H = 0,3 x kg. de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios. 1**. Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analítica de iones y EB, posteriormente.

RECUERDE:

• Realice las correcciones de forma progresiva. Algunas de las alteraciones hidroelectrolíticas se corregirán con el recalentamiento del paciente.
• La disminución de la temperatura, produce un descenso de las presiones parciales de O2 y CO2, y un aumento del pH. Los resultados de la analítica deben de ser valorados en función de la temperatura del paciente.
• Busque lesiones locales por frío.
• Realice traslado en USVA con conducción cuidadosa y ambiente térmico adecuado, realizando preaviso hospitalario en caso de hipotermias moderadas y graves o RCP en curso, con registro en la historia de la evolución de la temperatura.
• Codifique el aviso con el Código de Incidente “3.21 Patologías por agentes físicos (Frío/Calor) y con el Código Patológico “F.0.0”